Kesehatan

Persyaratan Permohonan Pelayanan Izin Pengobatan Tradisional

  1.  Biodata Pengobat Tradisional
  2. Fc KTP
  3. Surat Keterangan Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional
  4. Peta lokasi 
  5. Denah Ruang 
  6. Rekomendasi dari asosiasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan
  7. Fc sertifikat/ ijazah pengobatan tradisional
  8. Surat Pengantar dari Puskesmas setempat
  9. Surat Pernyataan Kerjasama dengan Pusekesmas setempat
  10. Surat kesediaan untuk membuka usaha tidak melebihi waktu  yang telah ditetapkan (pukul 08.00 - 22.00 WIB)
  11.  Daftar peralatan yang digunakan
  12. Daftar tarif pelayanan
  13. Daftar bahan herbal/ramuan yang digunakan
  14. Surat Pernyataan bermaterai bahwa akan tunduk pada peraturan yang berlaku
  15.  Pas foto berwarna 4x6 (2 lembar)
  16. Surat Kuasa Asli (apabila dikuasakan) bermaterai Rp 6.000,- dan FC KTP yang dikuasakan  
Persyaratan Permohonan Pelayanan Izin Toko Obat
  1. Formulir Permohonan Bermaterai Rp 6000,-
  2.  Formulir Denah Lokasi
  3.  Surat Pernyataan tidak menjual Obat keras (daftar G) dan Narkoba
  4. Foto Copy KTP
  5. Ijazah Asisten Apoteker
  6. Surat Pernyataan Asisten Apoteker dengan Pemilik Sarana
  7. Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKTTK)
  8. Pas Foto ukuran 3x4 berwarna (2 lembar)
  9. Surat Kuasa Asli (apabila dikuasakan) dan FC KTP yang dikuasakan
Persyaratan Permohonan Pelayanan Izin Praktek Dokter Umum
  1. Formulir Permohonan
  2. Surat Pernyataan Tempat Praktek (2 lembar)
  3. Fc Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir Konsil
  4. Fc SK Penempatan legalisir
  5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi sesuai wilayah praktek
  6. Pas foto berwarna ukuran 4x6 (3 lembar) dan  3x4  (2 lembar)
  7. Fc KTP
  8. Fc SIP lama
  9. Surat Keterangan aktif bekerja dari atasan langsung
  10. Fc izin sarana (klinik/ PDBS/ PDBU/ RS Swasta dll)
  11. Surat Pernyataan bersedia membantu program pemerintah
  12. Denah lokasi (praktek perorangan)
  13. Surat Pernyataan bermaterai denah ruang dan lokasi praktek
  14. Surat Kuasa Asli (apabila dikuasakan) bermaterai Rp 6.000,- dan FC KTP yang dikuasakan 
Persyaratan Permohonan Pelayanan Izin Praktek Dokter Gigi
  1. Formulir Permohonan
  2. Surat Pernyataan Tempat Praktek (2 lembar)
  3. Fc Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir Konsil
  4. Fc SK Penempatan legalisir
  5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi sesuai wilayah praktek
  6. Pas foto berwarna ukuran 4x6 (3 lembar) dan  3x4  (2 lembar)
  7. Fc KTP
  8. Fc SIP lama
  9. Surat Keterangan aktif bekerja dari atasan langsung
  10. Fc izin sarana (klinik/ PDBS/ PDBU/ RS Swasta dll)
  11. Surat Pernyataan bersedia membantu program pemerintah
  12. Denah lokasi (praktek perorangan)
  13. Surat Pernyataan bermaterai denah ruang dan lokasi praktek
  14. Surat Kuasa Asli (apabila dikuasakan) bermaterai Rp 6.000,- dan FC KTP yang dikuasakan
Persyaratan Permohonan Pelayanan Izin Kerja Perawat (SIK)
  1.  Formulir Permohonan bermaterai
  2.  Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
  3.  Fc STR yang masih berlaku dan legalisir
  4.  Fc KTP
  5.  Pas foto berwarna 4x6 (5 lembar)
  6.  Fc Surat izin sarana kesehatan kec. RS
  7.  Surat keterangan sehat
  8.  Surat Kuasa Asli (apabila dikuasakan) bermaterai Rp 6.000,- dan FC KTP yang dikuasakan
Persyaratan Permohonan Pelayanan Izin Praktek Bidan
  1. Formulir Permohonan bermaterai
  2. Fc Ijazah Bidan
  3. Fc Surat Izin Bidan (SIB) dari Dinkes Provinsi sesuai ijazah
  4. Rekomendasi Asli dari organisasi profesi IBI
  5. Surat Pernyataan Penataan Limbah bermaterai Rp 6000,-
  6. Surat Pernyataan Tidak Melakukan Aborsi bermaterai Rp 6000,-
  7. Surat Pernyataan Melakukan Penapisan Ibu Bersalin bermaterai Rp 6000,-
  8. Surat Keterangan dari Atasan Langsung (PNS)
  9. Surat Keterangan kerjasama RS (kasus rujukan)
  10. Surat Keterangan kerjasama dengan PKM
  11. Peta lokasi dan denah bangunan praktek(praktek perorangan)
  12. Fc Izin Sarana  
  13. Surat Keterangan praktek dari Pimpinan Sarana
  14. Surat Pernyataan bersedia membantu program pemerintah
  15. Fc KTP
  16. Pas foto berwarna 4x6 (5 lembar)
  17. SIP Asli (perpanjangan)
  18. Surat Kuasa Asli (apabila dikuasakan) bermaterai Rp 6.000,- dan FC KTP yang dikuasakan
Persyaratan Permohonan Pelayanan Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)
  1. Fc STRTTK legalisir
  2. Surat pernyataan tempat praktek
  3. Surat Pernyataan praktek Teknis Kefarmasian
  4. Rekomendasi dari organisasi profesi
  5. Pas foto berwarna 4x6 (2 lembar) dan 3x4 ( 2 lembar)
  6. Foto Copy KTP
  7. Surat keterangan dari pimpinan
  8. SIPA/ SIKA lama (jika perpanjang)
  9. Surat kuasa (jika dikuasakan)
  10. Fc KTP yang dikuasakan
Persyaratan Permohonan Pelayanan Izin Kerja Refraksionis Optician
  1. Fc Ijazah Legalisir
  2. Fc STR
  3. Surat Keterangan Tidak Buta Warna
  4. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana
  5. Surat Rekomendasi Profesi
  6. Surat Pernyataan
  7. Foto berwarna 4x6 (2 lembar)
  8. Fc KTP
  9. Surat kuasa (jika dikuasakan) Serta Foto Copy KTP yang diberi kuasa
  10. Surat Keterangan Sehat 

0 komentar:

Posting Komentar

Langganan: Postingan (Atom)